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浙江省宁波市人民政府


甬政发〔2006〕24号

关于印发宁波市住院医疗保险暂行办法的通知


各县（市）、区人民政府，市政府各部门、各直属单位：
《宁波市住院医疗保险暂行办法》已经市人民政府第60次常务会议审议通过，现印发给你们，请遵照执行。


二○○六年三月三十日

宁波市住院医疗保险暂行办法

为完善我市基本医疗保险制度，依据《宁波市城镇职工基本医疗保险规定》（市政府令第138号），制定本办法。
第一条　本办法适用于本市行政区域内的城镇各类企业、国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、个体工商户（以下统称用人单位）中的外来务工人员和参加职工低标准养老保险的本市户籍人员（以下统称在职职工）；按照国家、省、市有关规定办理退休（含退职，下同）手续的人员（以下称退休人员）；失业人员及城镇灵活就业人员。
第二条　市和各县（市）、区劳动保障行政部门按基本医疗保险管理体制主管住院医疗保险工作。劳动保障行政部门下属的医疗保险经办机构（以下称医保经办机构）具体负责住院医疗保险日常管理工作。
市和各县（市）、区卫生、财政、税务、物价等部门应当按照各自职责协同做好住院医疗保险的实施工作。
第三条　住院医疗保险实行市区和县（市）分别统筹。
第四条　用人单位应按本办法规定，到医保经办机构为参加住院医疗保险的在职职工办理住院医疗保险参保和缴费申报手续。
用人单位在办理参保手续前，应将住院医疗保险与基本医疗保险之间有关缴费和待遇标准的差别告知在职职工，并书面征得其同意。未征得同意发生争议的，应根据在职职工本人意愿按有关规定处理。
第五条　失业人员和城镇灵活就业人员可按本办法规定，到医保经办机构办理住院医疗保险参保和缴费申报手续。
第六条　各统筹地区应建立住院医疗保险统筹基金和重大疾病医疗救助金(以下称大病救助金)。 住院医疗保险的统筹基金和大病救助金，分别与基本医疗保险的统筹基金和大病救助金合并使用，基金的管理、监督按基本医疗保险的有关规定执行。
第七条　住院医疗保险费和大病救助金由用人单位按规定标准缴纳，在职职工个人不缴费。失业人员和城镇灵活就业人员按用人单位的缴费标准，由个人缴纳。住院医疗保险费和大病救助金的缴纳标准由各统筹地区另行规定。
市区统筹范围内住院医疗保险费的缴费基数统一为本市上年职工月平均工资的60％，缴费比例为5.5％，大病救助金的缴纳标准为每人每月5元。
各统筹地区政府应按本年度住院医疗保险参保人员缴费基数之和的0.5％予以补贴。
用人单位缴纳的住院医疗保险费和大病救助金按财税部门规定的渠道列支。住院医疗保险费不得减免，住院医疗保险费和大病救助金不计征税费。
第八条　住院医疗保险费和大病救助金由各级地方税务部门按月征收。
用人单位应及时足额缴纳住院医疗保险费和大病救助金。用人单位未按规定缴纳的，由地方税务部门根据《社会保险费征缴暂行条例》责令限期缴纳；逾期仍不缴或少缴的，除补缴欠缴数额外，自欠缴之日起，按日加收应缴金额2‰的滞纳金，滞纳金并入医疗保险基金。
第九条　住院医疗保险不建立个人账户。住院医疗保险统筹基金用于支付参保人员年度内住院发生的在统筹基金起付标准以上至统筹基金支付最高限额以下的医疗费，以及因特殊病种治疗发生的医疗费。
大病救助金用于支付参保人员年度内住院发生的，在统筹基金支付最高限额以上至大病救助金支付最高限额以下的医疗费。
统筹基金的起付标准、支付最高限额及大病救助金支付最高限额由各统筹地区另行规定。
第十条　住院医疗保险费和大病救助金采用预缴办法。
用人单位（不含个体工商户）按规定缴纳住院医疗保险费和大病救助金后，其在职职工自缴费次月起开始享受住院医疗保险待遇；中断缴纳住院医疗保险费和大病救助金的，其在职职工自中断缴费的次月起停止享受住院医疗保险待遇，在按规定一次性足额补缴中断缴费期间应缴纳的住院医疗保险费和大病救助金后，在职职工自补缴的次月起恢复享受住院医疗保险待遇。中断缴费期间在职职工发生的医疗费，由用人单位参照住院医疗保险待遇标准予以支付。
第十一条　个体工商户、失业人员和城镇灵活就业人员首次参加住院医疗保险或中止医疗保险关系后重新参保缴费的，在按月连续缴纳住院医疗保险费和大病救助金满6个月（即待遇享受等待期）后，开始享受住院医疗保险待遇。
第十二条　个体工商户雇工在待遇享受等待期间及中断缴费期间发生的医疗费，由雇主参照住院医疗保险待遇标准予以支付。
第十三条　参保人员退休后选择享受退休人员住院医疗保险待遇的，应当同时具备下列条件：
（一）按有关规定办理退休手续并按月享受养老待遇的；
（二）住院医疗保险累计缴费和其中的实际缴费达到一定年限以上的。
住院医疗保险累计缴费年限（包括视同缴费年限和实际缴费年限）由医保经办机构核定。参保人员基本医疗保险的实际缴费年限可折算为住院医疗保险的实际缴费年限。住院医疗保险累计缴费年限不符合规定条件的，按规定一次性补缴住院医疗保险费和大病救助金后，可享受退休人员的住院医疗保险待遇。
享受退休人员住院医疗保险待遇的缴费年限条件、缴费年限折算及补缴办法由各统筹地区另行规定。
市区统筹范围内参保人员退休时，其住院医疗保险累计缴费年限满15年且其中的实际缴费年限满10年的，可享受退休人员的住院医疗保险待遇。
第十四条　参保人员到达规定退休年龄时，不具备办理退休和按月享受养老待遇条件的，或住院医疗保险累计缴费年限及其中的实际缴费年限不符合规定条件，又不愿按规定补缴的，自次月起终止医疗保险关系。
第十五条　参保人员住院发生的医疗费支付标准由各统筹地区另行规定。
市区统筹范围内参保人员年度内累计发生的住院医疗费，按下列办法支付：
（一）在统筹基金起付标准以下的，由个人自负。统筹基金起付标准按就医的医疗机构等级划分，分别为一级及以下医疗机构800元、二级医疗机构1000元、三级医疗机构1200元；
（二）统筹基金起付标准以上至本市上年职工平均工资2倍（含）以下的部分，在职职工个人承担20%、退休人员个人承担15%，其余由统筹基金支付；
（三）在本市上年职工平均工资2倍以上至4倍（含）以下的部分，在职职工个人承担15%、退休人员个人承担10%，其余由统筹基金支付；
（四）在本市上年职工平均工资4倍以上至8倍（含）以下的部分，参保人员个人承担10%，其余由大病救助金支付。
第十六条　参保人员特殊病种治疗发生的医疗费支付标准由各统筹地区另行规定。
市区统筹范围内参保人员特殊病种治疗发生的医疗费，在职职工个人承担15%、退休人员个人承担10%，其余由统筹基金支付。
第十七条　住院医疗保险统筹基金和大病救助金的支付范围、 药品目录和医疗服务项目目录及支付标准，按基本医疗保险的有关规定执行。
参保人员因治疗需要使用基本医疗保险乙类药品、乙类医疗服务项目发生的医疗费，先由个人按规定自付部分医疗费后，再按第十五条、第十六条的规定支付。
参保人员转外地就医发生的医疗费，先由个人按前款规定自付，其余部分由个人按规定的比例自付后，再按第十五条、第十六条规定支付。
第十八条　住院医疗保险的医疗服务由基本医疗保险定点医疗机构承担。
参保人员在定点医疗机构就医时，应当出示本人的医疗保险凭证。定点医疗机构应当核对参保人员的医疗保险凭证。
参保人员在定点医疗机构发生的医疗费，属于个人负担的，由定点医疗机构与参保人员办理结算；属于医疗保险基金支付的，由定点医疗机构与医保经办机构办理结算。
第十九条　在本办法施行后，用人单位为外来务工人员办理工伤保险参保手续时，应同时办理住院医疗保险参保手续。
在本办法施行前外来务工人员已参加工伤保险的，本办法施行后用人单位应及时为其办理住院医疗保险参保手续。
第二十条　住院医疗保险的就医管理、医疗费用结算、定点医疗机构管理、法律责任等未尽事项按基本医疗保险的有关规定执行。
第二十一条　各统筹地区人民政府可根据经济社会事业发展和基金收支平衡情况，适时调整住院医疗保险费和大病救助金的缴纳标准及住院医疗保险待遇标准。
第二十二条　本办法所称的年度是指当年5月1日至次年4月30日。
第二十三条　职工平均工资以市统计局统计的数据为准。
第二十四条　各县（市）人民政府应根据本办法，结合当地实际，制定职工住院医疗保险具体实施意见。
市区职工住院医疗保险的具体实施意见由市劳动保障行政部门根据本办法另行制定。
第二十五条　本办法自2006年5月1日起施行。
第二十六条　本办法由市劳动保障行政部门负责解释